Диагностика и дифференциальный диагноз

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Диагностика и дифференциальный диагноз». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

1. Симптомы субарахноидального кровоизлияния

2. Профилактика геморрагического инсульта

3. Реабилитационный период

4. Лабораторно-инструментальные исследования

5. Сроки восстановления после геморрагического инсульта

6. Диагностические шкалы

На настоящий момент в России нет точных статистических данных по заболеванию. Наблюдается тенденция роста зафиксированных инсультов в год и высокая смертность в сравнении с другими странами. Например, она выше, чем в США и Израиле в 5–8 раз, на 25%, чем в странах Северной Америки.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:

администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Самым распространенным и частым симптомом этого явления – это внезапная боль в голове. Мало того, что она внезапная, так она напоминает резкий удар в затылок, а потом по голове и позвоночнику, по затылку как будто растекается что-то горячее.

Затем присоединяются общемозговые симптомы: раздражения оболочек, рвота, а в тяжелых случаях возникает оглушение, сопор и потеря сознания. В некоторых случаях симптомом может быть общий судорожный припадок. Это понятно, ведь излившаяся кровь может оказывать давление на нейроны коры мозга, который отвечают групповым судорожным разрядом.

В том случае, если лопнул сосуд небольшого калибра, то симптомы могут напоминать обычное сотрясение мозга: непонятная головная боль, легкая сонливость, тошнота, головокружение, светобоязнь. На осмотре врач может выявить оболочечные симптомы: Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц, повышение сухожильных рефлексов.

Очень важным признаком крупного, массивного САК является температурная реакция, которая прямо пропорциональна излившемуся объему крови.

Профилактика геморрагического инсульта

Среди факторов риска инсульта выделяют те, на которые можно повлиять, а также неизменяемые. К немодифицируемым факторам относятся:

мужской пол, мужчины чаще страдают от инсульта;
возраст, риск повышается после 50 лет;
наследственность, опасность выше, если болели близкие родственники.

Модифицируемые факторы риска можно разделить на заболевания, способствующие инсульту, и особенности образа жизни. Среди последних отмечают:

курение — вредная привычка повышает риск развития инсульта в 2–4 раза;
злоупотребление алкоголем — по данным ученых из Гарварда риск развития инсульта повышается в 2,3 раза в течение первого часа после употребления спиртных напитков;
малоподвижный образ жизни — ВОЗ рекомендует включать не менее 150 минут умеренных или 75 минут интенсивных занятий в неделю.

Лечение проводится в специализированном неврологическом стационаре с учетом тяжести состояния пациента.

Ключевые задачи лечения:

стабилизировать состояние пациента;
профилактика повторения эпизода САК;
нормализация гомеостаза (система поддержания равновесия);
лечение и профилактика ишемии мозга и сосудистого спазма;
терапия болезни, которая вызвала кровоизлияние.

В зависимости от степени нарушения сознания и симптомов следует стабилизировать состояние пациента:

при нарушении сознания проводят интубацию трахеи и подключение пациента к аппарату ИВЛ;
проведение манипуляций требует введения обезболивающих и седативных препаратов;
установка мочевого катетера для контроля состояния почек и водного баланса;
питание либо парентеральное (через вену) или с помощью назогастрального зонда;
при судорожных припадках применяют антиконвульсанты;
для профилактики тромбоза используют компрессионное белье;
назначение диуретиков при отеке мозга;
противорвотные препараты при многократной рвоте.

В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.

Шкала Hunt — Hess, по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:

1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции));
3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, характеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
4-я: серьезный неврологический дефицит — оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.

Реабилитационный период

Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.

Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:

гигиены больного;
лечебной гимнастики и физкультуры;
занятий с логопедом.

Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:

постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
бессонница (график сна и отдыха);
постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).

Проявления зависят от количества вышедшей крови, размеров гематомы. Первыми приходят общемозговые составляющие.

Головная боль. Крайне интенсивного, невыносимого характера. Возникает резко, похожа на удар молотком по затылку. Сопровождается ощущением сильного распирания где-то в черепе.

Тюкающая, стреляющая, не зависит от частоты сердечных сокращений. Причина столь выраженного момента заключается в растяжении субарахноидального пространства и компрессии тканей, также разрыве сосуда. Все три указанные структуры богато иннервированы, что и приводит к невыносимому болевому синдрому.

Двоение в глазах. Невозможно сфокусироваться на предмете, зрение туманное. Это временное явление. Оно продолжается первые несколько десятков минут, если не затронуты зрительные пути.
Головокружение. Выраженное, человек не способен ориентироваться в пространстве. Занимает вынужденное положение лежа, чтобы хоть как-то компенсировать нарушение самочувствия.
Возможна тошнота, рвота, но относительно редко. Продолжительным такой симптом не считается. Это кратковременное явление.
Боли в одном глазу. Со стороны поражения. Редко встречается, не более, чем в 3-5% ситуаций.
Возможна потеря зрения. Так называемая монокулярная слепота (с одной стороны). Проявлений также относительно редкое.
Судороги. Тонико-клонические. По характеру напоминают эпилептический припадок, чем по сути состояние и является. Эпизод продолжается несколько минут, может рецидивировать, что считается неблагоприятным признаком. Говорит о массивном поражении церебральных тканей.

Это основная клиническая картина. Ведущими симптомами субарахноидального кровоизлияния в головной мозг считаются боль и вертиго.

Прочие возможные признаки:

Потеря сознания. Глубокий обморок, вывести человека из такового сложно, стандартные методы не помогают. Встречается в 3-5% случаев. Возможно реже.
Нарушения речи. По типу частичного или полного паралича мышц, участвующих в артикуляции.
Слабость в половине тела.
Болезненная реакция на свет или звук. Причем интенсивность раздражителя может быть минимальной. Порог существенно снижается.
Слабость в мышцах шеи на фоне гиперкинеза (патологического напряжения).

Клинические признаки наслаиваются друг на друга постепенно. В некоторых случаях комплекс ограничивается выраженной сильной головной болью.

Терапия продолжается после выписки из стационара. По окончании перенесенного субарахноидального инсульта пациент приобретает массу негативных симптомов. Это краткосрочные осложнения или неврологический дефицит.

Среди таких неприятных явлений: головная боль регулярного характера, выраженная слабость, бессонница, частичная или полная потеря чувствительности, нарушения зрения. Для решения этих проблем привлекаются сторонние профильные специалисты.

Среди методов коррекции в реабилитационный период:

Прием анальгетиков ненаркотического плана по показаниям. Пенталгин как основной, средства на основе метамизола натрия.
Лечебная физкультура для нормализации двигательной активности, моторных функций.
Выработка четкого графика сна и бодрствования. По показаниям кратковременный прием специальных препаратов.
Пешие прогулки по 40-50 минут в день, лучше дважды: утром и вечером. Постепенно время можно нарастить.

Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния используют шкалу Фишера (Fisher), учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии (КТ).

Группа по Фишеру	Вид кровоизлияния на КТ
I	Крови не видно
II	Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм
III	Явный сгусток крови в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм
IV	Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние

Лабораторно-инструментальные исследования

В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

Исследование ликвора проводят в целях дифференциального диагноза между субарахноидальным кровоизлиянием и воспалительным процессом (менингит), кроме того, маленькие кровоизлияния КТ может не зафиксировать. Для того чтобы надёжно подтвердить или исключить ксантохромию (наиболее надёжный способ дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние и травматическое подсачивание), спинномозговую пункцию нужно выполнять спустя 12 часов после внезапного возникновения головной боли (если нет подозрения на менингит).

При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния больному целесообразно провести тотальную ангиографию сосудов головного мозга в течение ближайших суток.

Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложного лечения. Всем больным показана экстренная госпитализация и консультация нейрохирурга.

Проводят коррекцию повышенного внутричерепного давления, нормализацию артериального давления (не рекомендуется снижать АД, если оно не выше 180/100), применяют противорвотные и анальгетики. Если у пациента отсутствует сознание, то все вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне ИВЛ.

Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем пациентам назначается нимодипин (нимотоп). Из-за того, что при парентеральном введении нимодипин вызывает артериальную гипотонию, что в свою очередь может привести к вторичному ишемическому повреждению мозга, целесообразно давать его внутрь в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 3 недель. В случае отсутствия сознания нимодипин вводят через зонд. Таблетки не следует запивать грейпфрутовым соком (изменение метаболизма).

Для решения вопроса об оперативном лечении проводят тотальную ангиографию сосудов головного мозга.

Если состояние пациента позволяет (I-III степень по шкале WFNS), то проводят клиппирование аневризмы в первые 48-72 часа после её разрыва.
У тяжёлых больных (III-IV степень по шкале WFNS) осуществляют эндовазальное вмешательство. Данную методику также используют у пациентов с аневризмами высокого хирургического риска, а также при наличии аневризмы с выраженной узкой шейкой.
При невозможности проведения срочной операции её проводят в плановом порядке через 2 недели от момента разрыва (в так называемый «холодный период»). В некоторых случаях (например, гематома височной доли) необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, даже при невозможности проведения основной операции (клиппирования аневризмы).

Сроки восстановления после геморрагического инсульта

Выполняемая реабилитация после такого мозгового поражения состоит из нескольких этапов:

ранний период, занимающий около полугода после произошедшего приступа;
более позднее восстановление, по длительности занимающее от полугода до 1 года;
этап окончательного выздоровления, который по своей длительности занимает всё последующее время.

Через год после произошедшего приступа начинаются остаточные явления. Самые лучшие результаты при реабилитации можно получить именно в первый год, по этой причине восстановление не должно откладываться.

Эффективные результаты получаются при обязательном соблюдении следующих важных принципов:

принятие мер на раннем этапе происходящего лечения в стационаре;
ежедневное выполнение больным соответствующих рекомендаций без каких-либо задержек;
назначение специальной физической нагрузки с соответствующей интенсивностью и постепенным усложнением упражнений.

Аневризмы сосудов головного мозга появляются в ходе постепенно протекающего сложного процесса изменения стенки сосудов головного мозга. Традиционно, развитие аневризм связывали с врождённым дефектом средней оболочки артерий головного мозга в области бифуркаций, однако, в настоящее время от к этой гипотезе относятся более критически. Во-первых, формирование аневризм в течение жизни указывает на большую роль приобретённых факторов, а не врождённых. Во-вторых, преимущественное выявление мешотчатых аневризм в артериях каротидного бассейна противоречит более частому выявлению дефектов средней оболочки сосудов в сосудах вертебро-базилярного бассейна.

Выделяют разорвавшиеся внутричерепные аневризмы и неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы: последние могут быть симптомными и асимптомными.

Симптомные неразорвавшиеся аневризмы часто вызывают сдавление черепных нервов, реже, артерио-артериальную эмболию.

Асимптомные — часто являются случайными находками, при проведении обследований по поводу симптомов, не связанных с аневризмами (длительная головная боль, головокружение и т.д.) или могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии как “дополнительные аневризмы”, которые не являются источником кровотечения.

Таблица 1 Совокупный (5-ти летний) риск разрыва мешотчатых аневризм

Размер аневризмы (мм)	В анамнезе нет САК и аневризмы сосудов каротидного бассейна	В анамнезе нет САК и аневризмы сосудов вертебро-базилярного бассейна и задней соединительной артерии	САК в анамнезе
		2,5	1,5 в каротидном бассейне, 3,5 в вертебро-базилярном бассейне (включая ЗСА)
7-12	2,6	14,5	Нет данных
13-24	14,5	18,4	Нет данных
>25	40	50	Нет данных

Диагностические шкалы

Исход у пациентов с аневризматическим САК зависит от набора неврологических нарушений при поступлении, возраста и количества крови по данным КТ/МРТ головного мозга.

Для оценки тяжести заболевания используются шкалы, учитывающие как клинические, так и инструментальные признаки.

Первая шкала оценки тяжести состояния пациентов, основанная на клинических признаках, была предложена Хантом и Хессом в 1968 году.

Таблица 4 Сравнение шкал для оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния

Степень	шкала Ханта-Хесса	шкала WFNS	шкала PAASH***
	критерий/вероятность неблагоприятного исхода
I	Асимптомный пациент, или минимальная головная боль, лёгкая ригидность мышц затылка/ летальность 30%	оценка по ШКГ* 15/14,8% эталон	оценка по ШКГ 15/14.8% эталон
II	Лёгкая или умеренная головная боль, ригидность мышц затылка, нет неврологического дефицита за исключением поражения черепных нервов/ летальность 40%	оценка по ШКГ 13–14 без очаговых симптомов/29,4%, ОШ 2,3**	оценка по ШКГ 11–14/41.3%, ОШ 3,9
III	Заторможенность, спутанность сознания, или лёгкий неврологический дефицит/ летальность 50%	оценка по ШКГ 13–14 с очаговыми симптомами/52.6%, ОШ 6,1	оценка по ШКГ 8–10/74.4%, ОШ 16
IV	Ступор, умеренный или тяжёлый гемипарез, возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения/ летальность 80%	оценка по ШКГ 7–12/58.3%, ОШ 7,7	оценка по ШКГ 4–7/84.7%, ОШ 30
V	Глубокая кома, децеребрационная ригидность, агональное состояние/ летальность 90%	оценка по ШКГ 3–5/92.7%, ОШ 69	оценка по ШКГ 3/93.9%, ОШ 84